Si nunca has tenido un Seguro Médico, es importante que conozcas claramente sus alcances ya que no es un contrato que te cubrirá todo lo médico. Hay algunas cosas que siempre tendrás que pagar tú ya que no forman parte de la cobertura.
Los Seguros de Gastos Médicos Mayores no cubren enfermedades no diagnosticadas, preexistentes, las que no has cumplido con el tiempo de espera, tratamientos experimentales, cirugías y tratamientos electivos. Así como lesiones producto de deportes peligrosos y actividades no declaradas.
Al contratar tu seguro es muy importante informar a la aseguradora de todos los padecimientos que tienes o has tenido, para hacer la correcta evaluación del riesgo. Ya que, si no declaras todos los padecimientos, puedes llevarte una desagradable sorpresa a la hora de hacer una reclamación o incluso invalidar tu Seguro.
A continuación, detallo el funcionamiento y las cosas que no te cubre tu Seguro Médico en México:
No Cubre los padecimientos sin diagnóstico definitivo.
Si el padecimiento aún no ha sido diagnosticado de manera definitiva y se encuentra en la etapa de evaluación, no contará con cobertura hasta que se tenga un diagnostico definitivo. Una vez que los médicos completen la evaluación y se dé un diagnóstico, solo se cubrirán los gastos del padecimiento cubierto.
En términos prácticos, vamos a suponer que te hacen 5 análisis, pero solo 4 son necesarios para el diagnóstico. Esos serán los que queden cubiertos.
Tu Seguro funciona a través de una póliza con una fecha de inicio de vigencia. Esto es importante porque determina a través de un informe médico que incluye los síntomas, los antecedentes de enfermedades previas y el diagnóstico definitivo, si aplicará o no el pago de la atención médica. Una vez que se tenga ese diagnostico pasará a los dos puntos siguientes: Si es una enfermedad preexistente o con tiempo de espera. Vamos a ver esos puntos en detalle.
Las Enfermedades Preexistentes depende de que sea y la gravedad quedan o no cubiertas
Los Seguros de Gastos Médicos Mayores funcionan en base a la fecha de contratación, todas las enfermedades que hayas tenido antes de esa fecha se denominan “Padecimientos Preexistentes”, y nunca estarán cubiertos si cumplen con las siguientes condiciones:
- Están activamente generando un gasto. Por ejemplo, padecimientos para los que estés tomando medicamentos, o tengas que hacer chequeos regulares no tendrán cobertura.
- Padecimientos o Enfermedades Graves que hayas tenido. Si sufriste algún evento de salud grave, en el cual hayas tenido una cirugía o tratamiento además de preexistente a la contratación puede ocasionar que no seas asegurable. Dependiendo del padecimiento, puede ser que no puedas contratar por 5 o 10 años o nunca.
Tu póliza se basa en dicha fecha para hacer la determinación sobre si aplica o no la cobertura. Así que la única forma de evitar tener padecimientos preexistentes es que nazcas dentro de una póliza y tengas una cobertura ininterrumpida durante toda la vida. Desafortunadamente son muy pocas personas que nacen dentro de una póliza y logran mantenerse hasta su edad adulta con cobertura, por el factor económico principalmente.
Si tienes una enfermedad preexistente, siempre debes declararla, ya que existe una base de datos de enfermedades y saldrá ahí reportada de todos modos. Lo que se te pedirá es más información médica que incluye un formato llenado por tu Médico tratante más las copias de los análisis de laboratorio pertinentes para la evaluación del riesgo.
No declarar un padecimiento en tu solicitud, puede lograr que obtengas tu póliza en el momento, ya que es un contrato de buena fe, pero será a la hora de usarse cuando explote esa bomba. No te arriesgues y declara todo.
No cumplir con el tiempo requerido en los padecimientos con tiempo de Espera
Al contratar tu Seguro quedarás protegido contra accidentes desde la contratación, las enfermedades empezaran su cobertura en el día 30 salvo que haya excepciones.
Un padecimiento o enfermedad con tiempo de espera, es aquel que aparece en la lista de la aseguradora y que tendrás que esperar a cumplir con el tiempo después de la contratación estipulado para tener cobertura.
Esta lista de padecimientos varia de aseguradora a aseguradora. Aquí algunos ejemplos.
- 24 meses: Nariz, senos paranasales, amígdalas, adenoides, hernias de cualquier tipo,
tumoraciones mamarias (benignas o malignas), padecimientos anorrectales, prostáticos, ginecológicos, varices, insuficiencia del piso perineal, padecimientos de la vesícula y vías biliares, cataratas, litiasis renal y en vías urinarias, padecimientos en rodillas, enfermedades ácido-pépticas y padecimientos de la columna vertebral, excepto urgencias médicas o accidentes. Cirugía bariátrica (sólo en Planes Premium y Platino) y Circuncisión.
En el caso de Rodilla y Columna Vertebral, no quedaran cubiertos hasta después de cumplir con el tiempo de espera salvo en fractura, aunque la lesión sea consecuencia de un accidente.
Una vez que hayas cumplido con mantener la cobertura ininterrumpida de tu Seguro de Gastos Médicos Mayores por el tiempo estipulado, los padecimientos quedaran cubiertos normalmente. En general después de los 2 años tendrás tu cobertura completa excepto para SIDA.
Los Tratamientos Experimentales no están cubiertos en tu Seguro Médico
Algunos centros de salud ofrecen medicamentos o tratamientos experimentales. Cada aseguradora elige a que autoridad van a tomar como parámetro para determinar si un tratamiento es aprobado o no. Por ejemplo, la FDA (Food Drugs Administration) de los Estados Unidos.
De tal suerte que si el tratamiento no está registrado o avalado por esta autoridad se considerará no válido y no será cubierto.
En el caso de los medicamentos las aseguradoras se apegan a que tenga su aprobación por COFEPRIS, de no ser así, no estará cubierto.
La razón de que no se cubran este tipo de tratamientos o medicamentos es que no hay evidencia científica de que funcionen para sanar o que no han cumplido con los requerimientos necesario para su aplicación medicinal en humanos en México.
Las lesiones provenientes de deportes de alto riesgo no se cubren.
En cuanto a los deportes, todos deben de ser declarados ya que al igual que las enfermedades preexistentes aumentan el riesgo. La frecuencia, el riesgo y la experiencia siniestral de cada aseguradora hacen que los criterios sean muy variados para agrupar, pero aquí hay una lista de los que no se cubre:
- Box
- Box Thai
- Lucha Libre
- Motonáutica
- Automovilismo (Formula I, II, III, V, Rally o cualquiera de riesgo equivalente)
En el caso del motociclismo, siempre se debe avisar a la compañía y llenar el cuestionario correspondiente para poder obtener cobertura. Esto aplica aún si la práctica del motociclismo inició después de la contratación, en cuyo caso habrá que avisar a la aseguradora y puede que haya un cambio en el costo. De no avisar oportunamente, tampoco se cubre.
Otros deportes, deben ser declarados y llenar el formato correspondiente si aplica.
No Cubre Tratamientos Opcionales como Estéticos, Reproductivos etc.
Este tipo de tratamientos incluyen a todos los que no son para reestablecer la salud, sino para otros fines. Estos incluyen:
- Estéticos como cirugías plásticas
- Dentales, salvo los que sean parte de un accidente cubierto y que no sean parte de la cobertura dental incluida.
- Reproductivos como tratamientos de fertilidad o de disfunción eréctil
- Tratamientos de Nutrición y control de peso. Salvo en algunas pólizas en las cuales la cirugía bariátrica quedará cubierta después de 2 años, aplican condiciones.
- Dermatológicos
- Check Ups
Hay que recordar que el principio del Seguro Médico es recuperar la salud, así que cualquier cosa que no cumple este fin, no quedará cubierta.
En algunos casos como GNP, existe una cobertura especial llamada “Gastos no cubiertos”, que apoya a sus asegurados en caso de que tengan una emergencia médica producto de algunas de sus excepciones por hasta $1’000,000 de pesos.
Ejemplos al respecto son cuando existen infecciones a raíz de una cirugía plástica que ponen en riesgo la vida del asegurado, hubo un sonado caso de una cantante que se puso un implante de glúteos que salió mal y GNP le dio en su momento este dinero para ayudar a pagar el gasto. Otro sería en el caso de un compañero que tuvo una mala reacción a la anestesia en una visita al dentista y fue esta cobertura la que le dio el apoyo.
Esta cobertura es opcional con costo y la mayoría no la tienen incluida. Revisa la tuya.
Otras exclusiones a tu Seguro de Gastos Médicos Mayores
También existen otras exclusiones que tienen que ver con que el asegurado aumenta el riesgo como, por ejemplo, en una riña donde sea al provocador.
A este grupo también pertenecen el aumentar el riesgo por toxicomanías, cualquiera que sean. Si la lesión ocurre por un intento de suicidio tampoco quedará cubierta.
Aquí cae toda la controversia que se hizo sobre el dióxido de cloro, ya que no está aprobado por la FDA ni la COFEPRIS para el tratamiento o prevención del COVID-19, así que los efectos negativos que pudiera tener en el organismo. No están cubiertos.
No Cubre Padecimientos no declarados en la Póliza
A veces por las prisas o por no recordarlo, no se declaran padecimientos y se emite la póliza. Hace algunos años todavía existía la cobertura para padecimientos no declarados, pero en este momento no conozco de ninguna que todavía lo tenga.
Si en el momento de usar la póliza, declaras padecimientos que no vienen en la solicitud que firmaste las aseguradoras usarán el criterio que aplique. La ley que las rige dice en caso de falsas declaraciones, las aseguradoras tienen el derecho de negar la cobertura y rescindir la póliza, aunque el padecimiento actual y el que no se declaró no tengan relación.
En el mercado existen muchas pólizas “de a mentiras” y pueden durar por años. La situación explotará en el peor momento posible, que es al estar usando la cobertura. Es mejor declarar todo y así estar tranquilo de que el seguro operará normalmente.
Conclusión
Es muy importante que para el correcto uso de tu póliza conozcas los alcances que tiene.
Un Seguro de Gastos Médicos Mayores debe iniciar por declarar todos los padecimientos y enfermedades que tengan las personas a asegurar, para garantizar el correcto funcionamiento del producto. El tiempo te dará cobertura para todas las enfermedades que no tengas antes de contratar y al aumentar el riesgo a través de actividades o deportes puede que te hagan no asegurable.
Tu mejor aliado son dar una leída a las Condiciones Generales del producto que tienes o vas a contratar, en el área de exclusiones viene el detalle completo.