Una vez que ya has contratado, es importante que tengas claro cuando aplica y qué es lo que necesitarás para hacer válido tu Seguro Médico.
Tu cobertura inicia cuando los gastos derivados de una enfermedad superan al deducible, ya sea dentro o fuera del hospital. Para esta cuenta aplican todos los gastos de diagnóstico: Honorarios Médicos, Laboratorios y Medicamentos. Así como si fuera el caso la hospitalización.
En la mayoría de las pólizas se contrata una cobertura para que en caso de accidente el Seguro aplique de inmediato, sin necesidad de superar al deducible. Más información en la sección de accidentes.
Cómo aplica en caso de enfermedad
Al presentar algún síntoma, es importante que te apoyes en los servicios de Orientación Médica Telefónica de tu aseguradora lo antes posible, ahí podrás tanto generar como un número de reclamación (siniestro) que será necesario más adelante cómo conocer los hospitales que están dentro de tu plan.
Existen en cada aseguradora una lista de enfermedades que no están cubiertas de inmediato, por lo cual si tu contrataste tu póliza hace menos de 2 años, puede ser que lo que tengas esté en esa lista de padecimientos con tiempo de espera y por lo tanto no estén cubiertos.
Una vez que se establece que el padecimiento sí está cubierto, hay 4 formas en la que puedes usar tu Seguro de Gastos Médicos Mayores:
• Cómo aplica en una emergencia médica:
- Comunícate al número de emergencia de tu Aseguradora. Necesitarás tu número de póliza e identificarte. Ahí te orientarán que hospital está dentro de tu plan. Es importante aclarar si lo que quieres es una atención por COVID-19 ya que no todos los hospitales reciben esos casos.
- Acudir al hospital que te corresponde e identificarse como asegurado (IFE y Número de Póliza), si tienes tu tarjeta del Seguro muestrala. En caso de que hayas hecho tu contratación durante la pandemia, usa la aplicación con tu tarjeta digital o la carátula de la póliza que contrataste. Cada hospital puede o no pedirte una reserva o garantía. Esto es independiente de tu Seguro Médico y tendrás que cubrirlo.
- Gastos no cubiertos. En tú atención médica aplicarán todos los gastos excepto los que no están cubiertos por tu póliza que son: tratamientos experimentales, los no relacionados con el padecimiento en cuestión y los superfluos.
- Al darte de alta. Una vez concluido tu tratamiento tendrás que liquidar el monto del deducible y coaseguros correspondientes, así como pagar gastos no cubiertos si existiesen.
• En una programación de cirugía :
- Comunícate con tu Agente si lo tienes y él te orientará de los formatos necesarios para programar la cirugía. En general incluirán un informe médico explicando el diagnóstico y el tratamiento que requiere cirugía, un aviso donde explicas los síntomas que tienes, e información de los estudios que se realizaron para llegar a ese diagnóstico.
- Espera la autorización. Una vez que hayas sometido toda la información, en un periodo de alrededor de 5 días hábiles recibirás la respuesta por parte de la aseguradora. En caso de ser positiva se te dará una carta de aceptación que presentarás en el hospital al momento de internarse.
- Al darte de alta. Tendrás que liquidar el monto del deducible y coaseguros correspondientes.
- Gastos no cubiertos. Es el mismo parámetro anterior, no aplican los pagos para tratamientos experimentales, no relacionadas al padecimiento y gastos superfluos.
• Con Programación de Medicamentos:
En caso de que sea una enfermedad crónica, algunas aseguradoras te dan la facilidad de tener programado el medicamento. Esto ayuda a no desembolsar constantemente el costo de los medicamentos y tener que solicitar el reembolso. Por ejemplo, en el caso de cáncer donde los medicamentos cuestan decenas de miles y no se requiere estar hospitalizado en algunos casos es muy útil para no tener que desembolsar estas cantidades de dinero.
Para usar este beneficio, hay que someter la documentación que tu Agente te solicite, que incluye el informe médico y las recetas. Toma en cuenta que:
- Cada cierto tiempo habrá que renovar la documentación, para hacer un seguimiento al padecimiento (6 meses en caso de padecimientos crónicos como por ejemplo diabetes mellitus)
- En algunos casos, habrá que someter la documentación en cada tratamiento.
• En Terapias y Rehabilitación.
- Aplicarán en caso de que sean directamente necesarias a causa de un padecimiento o accidente cubierto. Dependiendo del tratamiento aplicará o no la programación. En caso de no ser necesaria el pago se hace por reembolso.
- En caso de ser terapias físicas hay que incluir en la documentación la copia de la bitácora de atención para comprobar la asistencia.
En todos los casos, cada póliza tiene reglas de que tratamientos están cubiertos y a que autoridad se adhieren: ej. FDA de Estados Unidos. Si el tratamiento no está aprobado por la autoridad nombrada en tu póliza se considera experimental y no está cubierto. De igual forma si el medicamento o tratamiento no es lo recomendado para el padecimiento en cuestión, será excluido para pago. Por último, se consideran gastos superfluos la renta de películas, alimentos extras, etc. Y no aplica el Seguro para ellos.
A continuación, veremos cómo cambia en caso de ser accidente.
Como Aplica el Seguro Médico en caso de Accidente
Un accidente es un evento violento, súbito y fortuito que está fuera del control del asegurado afectado. En la mayoría de las pólizas se incluye la cobertura con costo de Cero Deducible por Accidente o Reducción de Deducible, considerando que si la tienes contratada aplica de la siguiente manera:
- Avisar a la aseguradora al número de emergencias. En un periodo no mayor a 5 días y realizar la atención médica en no más de 10 días. Algunas aseguradoras tienen tiempos diferentes, lo importante es que te atiendas pronto. Ahí te orientarán cuáles hospitales están cerca y procedas a emergencias. Aplican las siguientes condiciones:
- Estancia en el hospital menor de 24 horas: recibe la atención y tu harás el pago. Se te devolverá el dinero a través de un reembolso. Nota que algunas aseguradoras tienen un mínimo que debes superar. Por ejemplo: en Axa son $2000 pesos.
- Hospitalización mayor a 24 horas: Si el accidente es grave y debes ser hospitalizado, tu aseguradora hará el pago al hospital y tu pagarás el coaseguro al salir. Siempre y cuando hayas avisado oportunamente de tu percance.
- Médico Familiar. Si prefieres atenderte con tu Médico de cabecera y tu póliza lo permite. Asiste y el pago se hará a través de un reembolso.
En todos los casos anteriores deberás presentar el informe médico, identificación oficial, recetas, facturas hospitalarias, recibos de honorarios, facturas de medicamentos y llenar los formatos de aviso de accidente. En los reembolsos adicionalmente requieren presentes el estado de cuenta al que quieres te depositen y que sea menor a los 3 meses.
Cómo usar la cobertura de Ayuda para Maternidad
Para aplicar tu beneficio por embarazo, procederá siempre que ya hayas cumplido con el tiempo de espera que tu Aseguradora estipula, en la mayoría de los casos 10 meses desde la contratación.
Hay que esperar a estar entre 29 y 30 semanas de gestación y presentar interpretación del ultrasonido, identificación oficial, formato de notificación de embarazo y de datos bancarios. Acompañado con el estado de cuenta a donde quieres se deposite.
También puedes hacer efectivo este beneficio una vez que haya nacido tu bebé. Para más información puedes leer este artículo que hice con toda la información acerca de Ayuda de Maternidad y complicaciones del embarazo.
Servicios adicionales incluidos dentro de tu Póliza de Seguro Médico
Existen diferentes servicios dentro de tu póliza con o sin costo donde también puedes aplicar los beneficios de tu Seguro de Gastos Médicos Mayores, algunos de estos son:
- Ambulancia. Hay que marcar al número de emergencias de tu Aseguradora y solicitar el servicio. El servicio puede o no requerir de pago, según lo que contrataste. Algunas pólizas te dan ambulancia aérea con o sin restricciones. Refiérete a tus condiciones generales para mayor claridad.
- Médico a domicilio. En las áreas que el servicio esté disponible, hay que marcar al número de emergencias o de asistencias y programar la visita. Esta en general tiene un costo preferencial, por ejemplo $300.
- Orientación Médica Telefónica. Marca al número de emergencias y elige del menú la opción de asistencias. Te van a pedir tus datos y el número de tu póliza durante la llamada.
- Asistencia Nutricional, Psicológica o Tanatológica. Dependiendo de la póliza pueden estar incluidas y es el mismo proceso que solicitar una Orientación Médica Telefónica.
- En algunas pólizas aplica ayuda para Gastos Funerarios, también hay que llamar al número de emergencias para que te orienten qué hacer.
- Otras asistencias como Veterinaria, Tutor Escolar, etc. Revisa cuales están incluidas y puedes hacerlas válidas desde el número de emergencias.
Otro de los servicios que son relativamente nuevos dentro de los Seguros de Gastos Médicos Mayores son los dentales. En caso de que quieras hacer uso de ellos hay que llamar al número específico del proveedor de servicios y con tu número de póliza solicitar una cita. En general, hay algunos tratamientos sin costo, así que no dejes de aprovechar este beneficio.
Descuentos y beneficios de tu Seguro de Gastos Médicos Mayores
También puedes aplicar descuentos en estudios de laboratorios y medicinas. Para esto revisa la lista de proveedores con este beneficio de tu aseguradora. Presenta tu caratula de la póliza o tarjeta del Seguro para hacer válida tu promoción.
Algunas compañías tienen acuerdo con las Aseguradoras para ofrecer un descuento en medicamentos. Consulta en donde preguntando al teléfono de atención a clientes o directamente en tu farmacia.
Links a páginas de emergencia
Conclusión
Para poder ver todas las formas en las que tu Seguro de Gastos Médicos aplica, es necesario conocer que fue lo que contrataste. Ya que varía de producto a producto.
En caso de enfermedad, es necesario que el costo de la atención médica supere al deducible. Si se trata de un accidente, puedes contratar una cobertura para eliminar o disminuir el pago de este. Hay que llamar siempre al número de emergencias para usar los hospitales que contrataste. Conoce y aprovecha todos los servicios adicionales que te aplican para usar los beneficios incluidos en tu Seguro.
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